様式第１０号（第１３条関係）
　　　年　月　日

　南小国町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　印

南小国町ブロック塀等耐震化支援事業完了実績報告書
　　　年　月　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定通知のあった南小国町ブロック塀等耐震化支援事業が完了したので、南小国町ブロック塀等耐震化支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により、関係書類を添え下記のとおり報告します。

記
１　ブロック塀等の所在地

２　補助対象事業　　危険なブロック塀等の撤去

３　補助金の交付決定額　金　　　　　　円

４　実施期間
　　　自　　　　　　年　　月　　日
　　　至　　　　　　年　　月　　日

５　添付資料
（１）補助対象事業に係る契約書等の写し
（２）工事写真
（３）完成写真
（４）その他町長が必要と認める書類

様式第１２号（第１５条関係）
　　　年　月　日
　南小国町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印

南小国町ブロック塀等耐震化支援事業補助金交付請求書

　　　年　月　日付け　　　　第　　号で補助金額確定通知のあった南小国町ブロック塀等耐震化支援事業補助金について、南小国町ブロック塀等耐震化支援事業補助金交付要綱第１５条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　金　　　　　　　　円

２　振込先
振込先金融機関	銀行
金庫
農協	支店
支所
出張所	
預金種目
口座番号	普通　・　当座　・　その他	
フリガナ		
口座名義人