年　月　日

　南小国町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所（所在）
氏名（名称）　　　　　　　　　印

完了実績報告書
　　　年　月　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定通知のあった南小国町戸建て木造住宅耐震改修等事業が完了したので、南小国町戸建て木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第13条の３の規定により、関係書類を添え下記のとおり報告します。

記
１　住宅の所在地　　
２　補助対象事業　　耐震改修設計・耐震改修工事・建替え工事・
耐震シェルター工事
３　交付決定額　金　　　　　　円
４　実施期間
　　　自　　　　　　年　　月　　日
　　　至　　　　　　年　　月　　日
５　添付資料
　※添付書類については、別に定める事項に掲げる書類を添付すること。