年　月　日　

　南小国町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所（所在）
氏名（名称）　　　　　　　　印

補助金交付変更承認申請書
　　　年　月　日付け　　　第　　号で補助金交付決定通知のあった南小国町戸建て木造住宅耐震改修等事業については、下記のとおり変更したいので、南小国町戸建て木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により申請します。

記
１　住宅の所在地　　
２　補助対象事業名　　耐震改修設計・耐震改修工事・建替え工事・
耐震シェルター工事
３　補助金交付変更額　
　　　既交付決定額　　金　　　　　　　　円
変更交付申請額　金　　　　　　　　円
　　　変更増減額　　　金　　　　　　　　円
４　変更内容及び理由
５　添付書類