年　　月　　日　

南小国町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　
建築士種別　　　　　　　　　　　　　　
（登録都道府県）　　　　　　　　　　　　　 
登録番号　　　　　　　　　　

                               氏名　 　　　　　　　　  印

耐 震 改 修 工 事 実 施 証 明 書

下記のとおり、耐震改修設計に基づき、耐震改修工事を実施したことを証明します。
記
１　住宅所有者
２　住宅の所在地
３　工事実施期間
４　耐震改修計画の診断方法
□　一般財団法人日本建築防災協会発行「2012 年改訂版 木造住宅の耐震診断と補強方法」による一般診断法
□　一般財団法人日本建築防災協会発行「2012 年改訂版 木造住宅の耐震診断と補強方法」による精密診断法
□　建築物の耐震改修の促進に関する法律に基づく国土交通省告示第184号別添「建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項」第１項第１号に示される評価方法
５　添付書類　　補強計画の耐震診断結果報告書の写し