様式第７号（第13条関係）
年　　月　　日

　南小国町長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

年度南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け南　　発第　　　号で交付決定通知のあった　　年度南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金の補助事業の実績について、南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金交付規則第１３条の規定により下記のとおり関係書類を添えて報告します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　事業実施者

２　補助対象事業名

３　実績報告額　　　　　金　　　　　　　　　　円
（内訳）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
分野	補助対象経費	補助率	実績報告額	
１　・　２	円	％	円	
※分野については別表１（第３条関係）を参考にどちらかに〇を付けてください。

４　添付書類
　　・事業実施内容報告書
　　・収支精算書及び証拠書類
　　・事業の実施状況を確認できる写真
　　・住民基本台帳法に基づく住民票の写し
（交付申請時に町内に居住していない場合）
　　・その他町長が必要と認める書類

担当者名		
連絡先		

事業実施内容報告書
１　事業名

２　事業実施場所

３　事業内容

※事業の内容、実施方法を記入してください。

４　事業実施期間　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

５　事業の効果・成果及び今後の展開
（事業計画時に設定した目標値に対する達成状況（効果・成果含む）及びその要因並びに今後の展開について記入してください。）

収支精算書

１．収入の部

種別	精算額	予算額	比　　較	備　考	
			増	減		

計						

２．支出の部

経費内訳	精算額	予算額	増減	積算根拠	

					

					
計