様式第３号（第11条関係）
年　　月　　日

　南小国町長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
　代表者名　　　　　　　　　　　　　

年度南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金変更承認申請書

　　　年　　月　　日付け南　　　発第　　号で交付決定通知のあった
　　　　年度南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金の補助対象事業を下記のとおり変更したいので、南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金交付規則第１１条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　事業実施者

２　補助対象事業名

３　変更後の補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

　（　交付決定額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円）

４　変更理由及び内容
　　事業変更計画書のとおり

５　添付書類
・変更に係る書類

担当者名		
連絡先		

事業変更計画書

〇変更内容
変更事項	変更前	変更後	

	

	

	

〇変更理由

	
※見積等の参考資料がある場合は添付してください。

変更前後事業スケジュール
事業名：　　　　　　　　　　　　　

	変更前	変更後	
４月
			
５月
			
６月	
		
７月			
８月			
９月			
１０月
			
１１月			
１２月			
１月			
２月			
３月	

備　考

変更後収支予算書
１．収入の部

種　別	変更前	変更後	備　考	

				
計				

２．支出の部

経費内訳	変更前	変更後	積算根拠	

				

				
				
計