様式第3号（第9条第1項関係）

　　　　令和　　年　　月　　日

南小国町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

法人名等　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け南　発第　　　　　　号で補助金交付決定のあった令和６年度南小国町燃料費等高騰対策事業補助金について、令和６年度南小国町燃料費等高騰対策事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　口座振込先
※金融機関名	
銀行
金庫
農協	本　店
支　店
出張所
支　所	
預金種別	普通 ・ 当座 ・ その他	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　　※明確に記載してください。

□　役場に登録済の口座へ振込
　　　　（上記に該当する場合はチェックを入れてください。）