第１号様式（第２条関係）

南小国町生活体験施設使用許可(変更)申請書

年　　月　　日

　　南小国町長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
　
　　南小国町生活体験施設設置条例、同施行規則を承諾のうえ、下記のとおり申し込みます。
	
使用日時	
年　　月　　日　　：　　から

年　　月　　日　　：　　まで
　	使用予定人員	名	
使用目的	□町内移住を検討しているため。
□町内起業を検討しているため。
□町内移住・起業を促進する事業を実施する
ため。
□その他（その他を選択した場合、使用目的
を記述してください。）

			
区分	使用料	
　　　泊　　　　日	　金　　　　　　　　　　　円	
※許可年月日	年　　月　　日	※収入年月日	
※許可番号	第号	　確認者（　　　　　　　　　　）印	
　※印の箇所は、記入しない。