高校生等医療費助成金申請書
　　　年　　　月　　　日
南小国町長　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
（保護者）　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
高校生等医療費の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
高
校
生
等	住所		
	ふりがな			
	氏名			
	生年月日	年　　月　　日 	性別	男　・　女	
加入医療保険	１.南小国町国民健康保険	
	２.その他	
振
込
口
座	金融機関名	銀行・金庫 
組合・農協 	支店名	本店・支店 
支所・出張所 	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
上記申請について、下記には該当しません。
1.日本スポーツ振興センターによる災害給付
2.第三者からの賠償
3.その他公的補助　　　　　　　　　　　（保護者）　氏名　　　　　　　　　　　　	
添付書類　・保険医療機関の発行する領収書　　・他の公費負担額の証明書
・被保険者又は組合員であることを証する書類