子育て支援医療費助成金申請書

年　　月　　日
南小国町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月分医療費の給付を受けたく申請します。
申請者が記入する欄	受給資格者証番号	　	
	助成対象者氏名	　	生年月日	　	
	申請額	円　　　　　　　	

保険医療機関が記入する欄　　　	診療(調剤)報酬証明　　　※　入院時食事療養費を除く	
	診療月　　　　　　　年　　　　月分　　　　患者氏名　　　　　　　　　　　　	
	診療実日数	左の内入院日数	　左記の金額を受領しました。

年　　月　　日　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関　名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　	
	日	日		
	総診療点数	点		
	診療報酬一部負担金受領額
(入院時食事療養費に係る定額負担金を除く)
円		
	調剤報酬一部負担金受領額

円	　左記の金額を受領いたしました。
年　　月　　日　

所在地　　　　　　　　　　　　　　
調剤薬局　名称　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　	

町記入欄　	給付決定額	
	一部負担額　　A	高額療養費　　B	付加給付額　　C	給付額　　　A－B－C	
	円	円	円	円	
　※　申請書提出の際は必ず受給資格証をご持参ください。