年度南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け南　　発第　　　号で確定の通知がありました
年度南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金として、下記の金額を交付されるよう南小国町「日本で最も美しい村」づくり事業補助金交付規則第１５条の規定により請求します。

記
１　事業実施者

２　補助対象事業名

３　請求額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
（内訳）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
分野	補助対象経費	補助率	補助金交付
確定額	
１　　・　　２	円	％	円	
※分野については別表（第５条関係）を参考にどちらかに〇を付けてください。

４　補助金振込先
補助金振込先	金融機関名	銀行　　　支店	
	預金種目	１　普通　
２　当座　　いずれかに○	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		

　
　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　

　　　　　　　　　　　　（申請者）団体名

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

　南小国町長　　　　　　　様